Scheda di prenotazione per Tomoscintigrafia Globale Corporea PET/CT

1

Dati paziente

2

Dati del medico richiedente

PET TOTAL BODY 18F-FDG

PET CEREBRALE 18F - FDG

PET TOTAL BODY 18F - Colina

PET/CT

Cognome richiedente

Nome richiedente

Codice fiscale richiedente

Data di nascita richiedente

Peso (in Kg)

Altezza (in cm)

Femmina

Maschio

Sesso

Indirizzo

Provincia

Comune

Telefono abitazione/cellulare

Quesito clinico

Dati anamnestici

Note

Si

No

Ha già eseguito esami PET?

Se SI, data ultimo esame:

Si

No

Ha eseguito esami TAC?

Se SI, data ultimo esame:

Si

No

Ha eseguito esami RM?

Se SI, data ultimo esame:

Si

No

Ha eseguito chemioterapia?

Se SI, data ultimo ciclo:

Si

No

Ha eseguito radioterapia?

Se SI, data ultimo ciclo:

Si

No

Soffre di claustrofobia?

Si

No

E' diabetico/intollerante ai carboidrati?

Medico

Email Medico

Telefono Medico

NOTA BENE: È IMPORTANTE CHE IL GIORNO DELL'ESAME IL PAZIENTE PORTI CON SE' TUTTA LA DOCUMENTAZIONE

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