Web Quality

Il/la sottoscritto/a :

Cognome richiedente

Nome richiedente

Data di nascita richiedente

Luogo di nascita

Codice fiscale richiedente

Residenza richiedente (inserire indirizzo completo: via - n - cap - comune)

Comune / Distretto di competenza

Email richiedente

Telefono richiedente

Documento di riconoscimento richiedente

ulteriori eventuali allegati

A norma di quanto previsto dall’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale, chiede di poter usufruire, in deroga alla residenza, per sé e per i propri familiari:

Dati dei familiari minorenni

dell’assistenza del medico di fiducia:

Dott./Dott.ssa

iscritto nell’elenco dei medici convenzionati per il Comune di:

Ambulatorio nel Comune di

prosecuzione rapporto fiduciario

ragioni di vicinanza o di migliore viabilità rispetto all’ambulatorio

gravi ed obiettive circostanze che ostacolino la normale erogazione dell’assistenza (specificare)

presenza di gravi e particolari patologie

Motivazione della richiesta

Allegare documento accettazione/disponibilità del medico

N.B. In caso di scelta del medico di medicina generale (assistenza primaria) di altra Azienda ULSS, l’autorizzazione è subordinata ad analogo parere favorevole espresso dall’Azienda d’iscrizione del medico prescelto.

DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY

Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.

LETTO E ACCETTATO

Scelta del Medico di Medicina Generale in deroga alla Residenza