Scelta del Pediatra di Libera Scelta in deroga alla residenza

Il/la sottoscritto/a :

Cognome richiedente

Nome richiedente

Data di nascita richiedente

Luogo di nascita

Codice fiscale richiedente

Residenza richiedente (inserire indirizzo completo: via - n - cap - comune)

Comune/Distretto di competenza

Email richiedente

Telefono richiedente

Documento di riconoscimento richiedente

ulteriori eventuali allegati

A norma di quanto previsto dall’Accordo Collettivo Nazionale per la Pediatria di Libera Scelta, chiede di poter usufruire, in deroga alla residenza, per i propri familiari minorenni:

Dati del/dei figlio/i

dell’assistenza del pediatra:

Pediatra

iscritto nell’elenco dei medici convenzionati per il Comune di:

Comune del pediatra

Il quale ha dichiarato la propria disponibilità ad accogliere i richiedenti tra i suoi assistiti (vedi nota a fondo pagina).

ragioni di vicinanza o di migliore viabilità rispetto all’ambulatorio

gravi ed obiettive circostanze che ostacolino la normale erogazione dell’assistenza (specificare)

presenza di gravi e particolari patologie (specificare)

mantenimento del rapporto di fiducia

Prevista solo nei seguenti casi:

Allegare documento accettazione/disponibilità del pediatra

N.B. In caso di scelta del medico pediatra di altra Azienda ULSS, l’autorizzazione è subordinata ad analogo parere favorevole espresso dall’Azienda d’iscrizione del pediatra

DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY

Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.

LETTO E ACCETTATO