RIMBORSO SPESE PRESTAZIONI DI MEDICINA TURISTICA
Avvertenze
Hanno diritto al rimborso:
minori di 12 anni
cittadini di età superiore ai 60 anni
lavoratori e studenti dimoranti fuori dal proprio domicilio per ragioni connesse a lavoro e studio
cittadini portatori di handicap, il cui grado di menomazione sia superiore all'80% ai fini dell'attività lavorativa
Il/la sottoscritto/a
Cognome richiedente
Nome richiedente
Codice fiscale richiedente
Data di nascita richiedente
Luogo di nascita richiedente
Residenza richiedente (inserire indirizzo completo)
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30010 - Campagna Lupia
30010 - Campolongo Maggiore
30010 - Camponogara
30014 - Cavarzere
30015 - Chioggia
30010 - Cona
30031 - Dolo
30032 - Fiesso Artico
30030 - Fosson
30020 - Marcon
30030 - Martellago
30034 - Mira
30035 - Mirano
30033 - Noale
30030 - Pianiga
30020 - Quarto Altino
30030 - Salzano
30036 - Santa Maria Di Sala
30037 - Scorze
30038 - Spinea
30039 - Stra
30121 - Venezia
30122 - Venezia
30123 - Venezia
30124 - Venezia
30125 - Venezia
30126 - Venezia
30132 - Venezia
30133 - Venezia
30135 - Venezia
30141 - Venezia
30142 - Venezia
30171 - Venezia
30172 - Venezia
30173 - Venezia
30174 - Venezia
30175 - Venezia
30176 - Venezia
30030 - Vigonovo
Comune / distretto di competenza
Email richiedente
Telefono richiedente
Documento di riconoscimento richiedente
Documento di riconoscimento richiedente retro
CHIEDE
il rimborso delle spese sostenute durante un temporaneo soggiorno a
Luogo di soggiorno
di €
Spese sostenute
sostenute per prestazioni sanitarie
Seleziona
per se
per i seguenti familiari
Richiede
familiari minorenni
Cognome
Nome
Codice Fiscale
Parentela
Luogo di nascita interessato
Come da fattura/e allegata/e per:
Spese per visite ambulatoriali in euro
Spese per visite domiciliari in euro
Spese per altro in euro
Allegati:
documentazione delle spese sostenute
cliccare sul tasto + per inserire gli allegati
Allegati alla richiesta
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in contanti presso qualsiasi sportello della tesoreria dell‘Aulss 3
accredito su c/c bancario o bancoposta esclusi i conti legati al libretto postale
Modalità di rimborso prescelta
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