DOMANDA DI RIMBORSO SPESE DI VIAGGIO PER EMODIALISI AMBULATORIALE
Il/la sottoscritto/a
Cognome richiedente
Nome richiedente
Codice fiscale richiedente
Data di nascita richiedente
Luogo di nascita richiedente
Residenza richiedente (inserire indirizzo completo)
Seleziona
30010 - Campagna Lupia
30010 - Campolongo Maggiore
30010 - Camponogara
30014 - Cavarzere
30015 - Chioggia
30010 - Cona
30031 - Dolo
30032 - Fiesso Artico
30030 - Fosson
30020 - Marcon
30030 - Martellago
30034 - Mira
30035 - Mirano
30033 - Noale
30030 - Pianiga
30020 - Quarto Altino
30030 - Salzano
30036 - Santa Maria Di Sala
30037 - Scorze
30038 - Spinea
30039 - Stra
30121 - Venezia
30122 - Venezia
30123 - Venezia
30124 - Venezia
30125 - Venezia
30126 - Venezia
30132 - Venezia
30133 - Venezia
30135 - Venezia
30141 - Venezia
30142 - Venezia
30171 - Venezia
30172 - Venezia
30173 - Venezia
30174 - Venezia
30175 - Venezia
30176 - Venezia
30030 - Vigonovo
Comune/Distretto di competenza
Email richiedente
Telefono richiedente
Documento di riconoscimento richiedente
Documento di riconoscimento richiedente retro
sottoposto/a a trattamento di emodialisi presso
sede trattamento dialisi (inserire indirizzo completo)
CHIEDE
Il rimborso delle spese di viaggio sotenute per sottoporsi al trattamento
Seleziona
trasporto con mezzi pubblici di linea (ferrovia, automobilistica, marittima: rimborso al costo secondo tariffa
trasporto con mezzo proprio: rimborso delle spese sostenute nel limite del costo di 1/5 di un litro di benzina per il numero di chilometri percorsi
trasporto con servizi pubblici non di linea, ambulanza, taxi o natante (preventivamente autorizzato da parte dell\'ULSS di residenza): rimborso al costo del corrispettivo determinato sulla base della tariffa minima stabilita dalle competenti autorità amministrative
tipo di trasporto
Aggiungere di seguito gli allegati relativi a:
- dichiarazioni del responsabile del servizio emodialisi
- documentazione attestante il costo sostenuto per il trasporto
cliccare sul tasto + per inserire gli allegati
Allegati Dichiarazione del responsabile del servizio di emodialisi
Il sottoscritto dichiara di non aver potuto fruire dei normali mezzi di trasporto pubblico perché:
Motivi per cui non si sono utilizzati i mezzi pubblici
Il rimborso non può essere effettuato su IBAN legato a libretto postale
Seleziona
in contanti presso qualsiasi sportello della tesoreria dell‘Aulss 3
accredito su c/c bancario o bancoposta esclusi i conti legati al libretto postale
Modalità di rimborso
Codice IBAN dell'avente diritto
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