RICHIESTA DI VISITA SPORTIVA AGONISTICA

Avviso scheda di prenotazione online
da compilarsi da parte dell'atleta o, in caso di minore, da chi ne esercita la patria potestà.

Se sei un atleta disabile o diabetico, non compilare questa scheda, ma per prenotare la visita telefona direttamente alla Segreteria della Medicina dello Sport di Noale, allo 041.5896501, dal lunedì al venerdì, dalle ore 13.00 alle ore 14.00.

Cognome dell'atleta

Nome dell'atleta

Codice fiscale dell'atleta

Data di nascita dell'atleta

Residenza dell'atleta

Email del richiedente

Telefono del richiedente

Sport per il quale si richiede la visita agonistica

Società sportiva di appartenenza

Tipo di richiesta

Specificare data di scadenza del certificato precedente

Specificare sede dove è stato eseguito

Atleta con precedente infezione da Covid 19

Data del tampone negativo

Sede aziendale preferita per eseguire la visita

NB: Per prima certificazione si intende la prima visita di idoneità sportiva agonistica eseguita dall’atleta per qualsiasi sport, tutte le visite successive, anche per sport diversi, sono da considerarsi rinnovi.

ISTRUZIONI PER L'USO

Compilare i campi obbligatori contrassegnati da un asterisco (*) e inviare la richiesta cliccando sul pulsante "Invia la Richiesta". Se l'operazione andrà a buon fine, apparirà un messaggio a video con l'indicazione del codice della richiesta che sarà comunque trasmessa anche via mail all'indirizzo specificato. La invitiamo pertanto a controllare il suo indirizzo di posta elettronica (compresa la cartella SPAM)

Il giorno della visita è obbligatorio, presentarsi con la richiesta di visita agonistica firmata dal Presidente della società sportiva di appartenenza. Senza tale documento non verrà effettuata la visita. Solo gli atleti maggiorenni che praticano sport in modo individuale (non sono cioè iscritti ad alcuna società sportiva), potranno accedere alla visita mediante autodichiarazione. Tutta la modulistica necessaria per la visita agonistica è scaricabile al seguente link https://www.aulss3.veneto.it/Medicina-dello-Sport

Recapiti e contatti Azienda Ulss 3 Serenissima
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