Richiesta di mantenimento dell'assistenza pediatrica per gli ultraquattordicenni

Il/la sottoscritto/a :

Cognome richiedente

Nome richiedente

Residenza richiedente (inserire indirizzo completo)

Comune di residenza

Codice fiscale richiedente

Cittadinanza

Email richiedente

Telefono richiedente

Documento di riconoscimento fronte/retro

ulteriori eventuali allegati

CHIEDE

Per il/la proprio/a figlio/a :

Dati dei figli

Di poter mantenere l’assistenza pediatrica prestata dal:

Pediatra ( Dott./Dott.ssa )

Patologia grave, cronica e persistente

Immaturità psico-fisica

Situazioni psico-sociali causa di rischi o problematiche fisiche gravi

Fratelli/sorelle in carico al pediatra

Prevista solo nei seguenti casi:

Allegare documento accettazione/disponibilità del pediatra

DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY

Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.

LETTO E ACCETTATO