RICHIESTA DI ASSEGNAZIONE / CAMBIO MEDICO ASSISTITI

Il/la  sottoscritto/a
Consapevole che ai sensi dell'art. 76 del DPR 445/2000 il rilascio di dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penali e delle leggi speciali in materia.
Chiede di SCEGLIERE per sé stesso
NEL CASO IN CUI IL MEDICO DA LEI SCELTO APPARTENGA ALLO STESSO GRUPPO ASSOCIATIVO, DOVRA’ ALLEGARE L'ACCETTAZIONE DEL MEDICO SCELTO.
oppure, nel caso in cui il medico scelto non abbia posti disponibili,
oppure, nel caso in cui il medico scelto non abbia posti disponibili,
NEL CASO IN CUI IL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE DA LEI SCELTO APPARTENGA  ALLO STESSO GRUPPO ASSOCIATIVO, DOVRA’ ALLEGARE L'ACCETTAZIONE DEL MEDICO SCELTO, NON NECESSARIA NEL CASO DI CESSAZIONE DEL PROPRIO MEDICO.
oppure nel caso il pediatra di libera scelta o il medico di base non abbia posti disponibili,
oppure nel caso il pediatra di libera scelta o il medico di base non abbia posti disponibili,
Nel caso in cui il medico prescelto sia già il curante di un familiare/convivente (stessa residenza), indicare nome, cognome, data di nascita, codice fiscale ai fini del ricongiungimento familiare 
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy  e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.