Revoca Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta
per temporaneo domicilio in altra Regione

Consapevole di incorrere, in caso di dichiarazione falsa, nelle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e nella decadenza dai benefici eventualmente ottenuti, sotto la propria personale responsabilità
 
Chiede la revoca per temporaneo domicilio in altra Regione per se e per i familiari minorenni:
Inserire i nominativi
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy  e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.