RICHIESTA PROGETTO 3A D.A.M.A.

RICHIEDENTE:

Figura richiedente

Nome richiedente

Cognome richiedente

UTENTE/PAZIENTE:

Nome richiedente

Cognome richiedente

Indirizzo

Comune di residenza

Codice fiscale richiedente

Residente

CONTATTI:

Telefono richiedente

Email richiedente

MEDICO CURANTE:

Dr.

Tel./Cell.

Sede

Impegnative

Impegnative

Accesso con mezzi propri

Accesso in ambulanza

Deambulante

In carrozzina

Barellato

Collaborante (con riferimento alla prestazione richiesta)

Non collaborante (con riferimento alla prestazione richiesta)

Informazioni aggiuntive

VARIE:

Segnalazioni particolari

Allergie

Terapia farmacologica in corso

DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY

Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.

LETTO E ACCETTATO

Recapiti e contatti Azienda Ulss 3 Serenissima
sede legale: via Don Tosatto 147 - 30174 Mestre
C.F. e P.I.: 02798850273
Recapiti telefonici
pec: protocollo.aulss3@pecveneto.it

CREDITS Concept: MyS srl. Piattaforma: WebQuality