Servizio Prelievi a domicilio per pazienti non deambulanti e non trasportabili

Per la prenotazione di prelievi domiciliari legati a visite specialistiche e/o terapie specifiche (oncologiche, diabetologiche, ecc.) si prega di indicare la data in cui è necessario eseguire l'esame nelle note.
Qualora non sia fornita nessuna indicazione l'appuntamento verrà fissato nella prima data disponibile.

Cognome richiedente

Nome richiedente

Codice fiscale richiedente

Data di nascita richiedente

Residenza richiedente

Comune di residenza

Tipo ricetta

Richiesta effettuata da

Numero Ricetta

Ricetta

Numero di cellulare per contatto

Email richiedente

Note

Nel caso di compilazione effettuata da cargiver o persona di riferimento indicare i dati

Cognome cargiver

Nome cargiver

DICHIARAZIONE RICHIESTA DI PRELIEVO

Dichiaro che la richiesta di prelievo è a favore di un utente non deambulante e non trasportabile

LETTO E ACCETTATO

DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY

Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.

LETTO E ACCETTATO

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