ESENZIONE PER PATOLOGIA O INVALIDITA' CIVILE

Il/La sottoscritto/a

Cognome richiedente

Nome richiedente

Codice fiscale richiedente

Data di nascita richiedente

Residenza richiedente (inserire indirizzo completo)

Cittadinanza

Comune / distretto di competenza

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Telefono richiedente

Documento di riconoscimento fronte/retro

ulteriori eventuali allegati

Richiede

Familiari minorenni

Attestazione rilasciata dallo specialista per esenzione o Verbale Invalidità dell'INPS

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Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.

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