CONTRIBUTO PER L'ACQUISTO DI UNA PARRUCCA
La sottoscritta
Cognome richiedente
Nome richiedente
Codice fiscale richiedente
Seleziona
30010 - Campagna Lupia
30010 - Campolongo Maggiore
30010 - Camponogara
30014 - Cavarzere
30015 - Chioggia
30010 - Cona
30031 - Dolo
30032 - Fiesso Artico
30030 - Fosson
30020 - Marcon
30030 - Martellago
30034 - Mira
30035 - Mirano
30033 - Noale
30030 - Pianiga
30020 - Quarto Altino
30030 - Salzano
30036 - Santa Maria Di Sala
30037 - Scorze
30038 - Spinea
30039 - Stra
30121 - Venezia
30122 - Venezia
30123 - Venezia
30124 - Venezia
30125 - Venezia
30126 - Venezia
30132 - Venezia
30133 - Venezia
30135 - Venezia
30141 - Venezia
30142 - Venezia
30171 - Venezia
30172 - Venezia
30173 - Venezia
30174 - Venezia
30175 - Venezia
30176 - Venezia
30030 - Vigonovo
Comune / distretto di competenza
Data di nascita richiedente
Luogo di nascita richiedente
Residenza richiedente (inserire indirizzo completo)
Email richiedente
Telefono richiedente
Documento di riconoscimento richiedente
Documento di riconoscimento richiedente retro
Seleziona
Diretto interessato
Genitori di minore
Genitore
Figlio/a
Coniuge/convivente
Amm. di sostegno/tutore
Altro
In qualità di
Cognome rappresentante
Nome rappresentante
Codice fiscale rappresentante
Residenza rappresentante
Data di nascita rappresentante
Luogo di nascita rappresentante
Documento di riconoscimento rappresentante
Documento di delega rappresentante
in possesso di certificato medico rilascato da:
Seleziona
Medico di Medicina Generale
Specialista del SSN
Tipologia medico
Cognome medico
Nome medico
Recapito medico
CHIEDE
Di beneficiare del contributo di cui alla delibera di Giunta regionale n.
N° delibera della Giunta regionale
A tal fine allega:
Fotocopia Tessera Sanitaria
Certificazione medica rilasciata dal medico di Medicina Generale o Specialista del SSN
Scontrino fiscale o fattura o ricevuta d'acquisto della parrucca nel corso dell'anno solare
IL RICHIEDENTE/RAPPRESENTANTE LEGALE/ PERSONA CHE PUÒ FIRMARE PER IMPEDIMENTO TEMPORANEO DEL RICHIEDENTE
consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) e consapevole che le dichiarazioni non conformi al vero e la mancata o tempestiva comunicazione delle predette variazioni comporteranno, in ogni caso, oltre all'applicazione delle sanzioni di legge, il recupero delle somme che risultassero indebitamente non versate per la fornitura di cui trattasi,
DICHIARA
di essere in possesso ( o che il richiedente è in possesso ) dell'attesazione dell'esenzione per reddito
Seleziona
Si
No
Possesso dell'attestazione
Seleziona
6R2
7R2
7R3
7R4
7R5
Codifica attestazione dell'esenzione per reddito
di aver presentato ( o il richiedente ha presentato ) un'altra richiesta negli anni passati
Seleziona
Si
No
Altra richiesta presentata
Anno della precedente richiesta
E SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente al suo verificarsi, qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel presente modulo di richiesta contributo.
Seleziona
tramite versamento su conto corrente bancario o postale
tramite assegno circolare non trasferibile
Modalità di liquidazione
Codice IBAN
DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link
https://www.aulss3.veneto.it/privacy
e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.
LETTO E ACCETTATO
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