CONTRIBUTO PER L'ACQUISTO DI UNA PARRUCCA
 

La  sottoscritta
in possesso di certificato medico rilascato da:
CHIEDE
Di beneficiare del contributo di cui alla delibera di Giunta regionale n.
A tal fine allega:
IL RICHIEDENTE/RAPPRESENTANTE LEGALE/ PERSONA CHE PUÒ FIRMARE PER IMPEDIMENTO TEMPORANEO DEL RICHIEDENTE
consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) e consapevole che le dichiarazioni non conformi al vero e la mancata o tempestiva comunicazione delle predette variazioni comporteranno, in ogni caso, oltre all'applicazione delle sanzioni di legge, il recupero delle somme che risultassero indebitamente non versate per la fornitura di cui trattasi,
DICHIARA
di essere in possesso ( o che il richiedente è in possesso ) dell'attesazione dell'esenzione per reddito
di aver presentato ( o il richiedente ha presentato ) un'altra richiesta negli anni passati
E SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente al suo verificarsi, qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nel presente modulo di richiesta contributo.
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy  e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.