RICHIESTA DI EROGAZIONE CONTRIBUTO CURE CLIMATICHE, SOGGIORNI TERAPEUTICI E CURE TERMALI

Il presente modulo deve essere compilato e inviato entro 30 gg. dall’effettuazione del ciclo autorizzato di cure, completo dei documenti previsti dall’attuale normativa per l’erogazione del contributo (Allegato A alla Dgr n. 1245 del 28/9/2015).
Il/la  sottoscritto/a
CHIEDE
la corresponsione del contributo con le seguenti modalità:
Aggiungere di seguito gli allegati:
- attestazione di soggiorno rilasciata dall’autorità di pubblica sicurezza o dai Carabinieri o dal Sindaco o dal distretto dell’ULSS ospitante;
- per le cure termali, attestazione dello Stabilimento Termale presso il quale sono state effettuate le cure, con la data di effettuazione delle sedute;
- tutta la documentazione attestante le spese sostenute per il vitto, per l’alloggio e per i viaggi effettuati, anche dell’eventuale accompagnatore (fatture, ricevute fiscali, ecc. – per le cure climatiche e i soggiorni terapeutici devono essere riportate la data di arrivo e quella di partenza):
- piano terapeutico con la data delle sedute

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