RICHIESTA DI ISCRIZIONE NUOVI NATI AL S.S.N.
E SCELTA DEL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA (PLS)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 - lettera h - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la  sottoscritto/a genitore
consapevole di incorrere, in caso di dichiarazione falsa, nelle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e nella decadenza dai benefici eventualmente ottenuti, sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
che il/la figlio/a
e chiede di scegliere il Pediatra di libera scelta
oppure, nel caso in cui il medico sia un massimalista,
nel caso in cui il medico prescelto sia già curante di un familiare convivente, minore di 14 anni, indicare nome, cognome, data di nascita, codice fiscale ai fini del ricongiungimento familiare
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy  e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.