BONUS PER PROTESI DENTARIE

( ai sensi della DGR n. 1299/17 e DDR n. 138/17 )
Il/la  sottoscritto/a
Avendo sostenuto i costi per il confezionamento di protesi dentarie nell’anno
chiede
di ottenere il bonus così come disposto dalla DGR n. 1299 del 16 agosto 2017.
A tal fine dichiara di essere residente nella Regione Veneto. Consapevole delle conseguenze di dichiarazioni false o mendaci, allega alla presente la seguente documentazione:
Dichiara
di trovarsi nelle condizioni economiche indicate dalla DGR n. 1299/17 (reddito IRPEF lordo del nucleo familiare fiscale non supera 36.151,98 € annui) e dichiara, altresì, di non aver ricevuto nessun altro contributo per le protesi dentarie nei quattro anni precedenti alla presente domanda.
Chiede
inoltre che il rimborso spese, sia eseguito mediante bonifico su c/c bancario o bancoposta esclusi i conti legati al libretto postale per il versamento delle pensioni.
Indicare il Codice IBAN del titolare avente diritto al rimborso spese:
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy  e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.