Dichiara
di trovarsi nelle condizioni economiche indicate dalla DGR n. 1299/17 (reddito IRPEF lordo del nucleo familiare fiscale non supera 36.151,98 € annui) e dichiara, altresì, di non aver ricevuto nessun altro contributo per le protesi dentarie nei quattro anni precedenti alla presente domanda.
Chiede
inoltre che il rimborso spese, sia eseguito mediante bonifico su c/c bancario o bancoposta esclusi i conti legati al libretto postale per il versamento delle pensioni.
Indicare il Codice IBAN del titolare avente diritto al rimborso spese: