ATTO DI NOTORIETA' TEMPORANEO DOMICILIO
Cognome richiedente
Nome richiedente
Codice fiscale richiedente
Data di nascita richiedente
Residenza richiedente (inserire indirizzo completo)
stato di residenza
Cittadinanza
Telefono richiedente
Email richiedente
Documento di riconoscimento richiedente
ulteriori eventuali allegati
consapevole di incorrere, in caso di dichiarazione falsa, nelle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e nelle decadenza dei benefici eventualmente ottenuti, sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
di dimorare temporaneamente:
Seleziona
30010 - Campagna Lupia
30010 - Campolongo Maggiore
30010 - Camponogara
30014 - Cavarzere
30015 - Chioggia
30010 - Cona
30031 - Dolo
30032 - Fiesso dArtico
30030 - Fossò
30020 - Marcon
30030 - Martellago
30034 - Mira
30035 - Mirano
30033 - Noale
30030 - Pianiga
30020 - Quarto dAltino
30030 - Salzano
30036 - Santa Maria di Sala
30037 - Scorzè
30038 - Spinea
30039 - Stra
30121 - Venezia
30122 - Venezia
30123 - Venezia
30124 - Venezia
30125 - Venezia
30126 - Lido e Pellestrina
30132 - Venezia
30133 - Venezia
30135 - Venezia
30141 - Murano
30142 - Burano
30171 - Mestre Venezia
30172 - Mestre Venezia
30173 - Favaro Venezia
30174 - Chirignago Cipressina Trivignano Zelarino
30174 - Carpenedo Terraglio
30175 - Marghera Venezia
30176 - Marghera Venezia
30030 - Vigonovo
Comune
In (via, piazza...)
N°
Presso
assieme ai seguenti familiari
Familiari
Cognome
Nome
Grado di parentela
Codice Fiscale
Seleziona
Studio Scuola / Università
Lavoro
Salute
Per motivi di
Nome Scuola/Università
Seleziona
Lavoratore dipendente
Lavoratore autonomo
Tipo dipendente
Nome ditta
Contratto di lavoro fino al
N° iscrizione alla camera di commercio
Posizione INPS/INAIL n°
altro ordine/albo
Certificato medico
Per il periodo oltre 3 mesi - massimo 12 mesi
Dal
Al
Se prima iscrizione, o rinnovo dopo 30 giorni,
è indispensabile
inserire la revoca del medico da richiedere al Distretto Anagrafe di residenza (per chi ha residenza e medico fuori Regione Veneto)
allegato revoca
Di essere a conoscenza che l'iscrizione al Servizio sanitario nazionale presso l' Aulss 3 Serenissima verrà comunicata all'Ulss di residenza, al Comune di residenza ed al Comune di temporanea dimora
CHIEDE
l'iscrizione temporanea come assistito non residente per sé stesso o per i familiari a carico
medico 1
medico 2
per i suoi FIGLI minori di 14 anni
Pediatra di Libera Scelta 1
Pediatra di Libera Scelta 2
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di domicilio e il rientro anticipato presso il proprio Comune di residenza. Si ricorda che l'iscrizione temporanea cessa autonomamente al momento indicato come data di scadenza e può essere rinnovata previa presentazione di una nuova domanda comprovante la permanenza dei requisiti richiesti.
DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link
https://www.aulss3.veneto.it/privacy
e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.
LETTO E ACCETTATO
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