ATTO DI NOTORIETA' TEMPORANEO DOMICILIO

consapevole di incorrere, in caso di dichiarazione falsa, nelle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e nelle decadenza dei benefici eventualmente ottenuti, sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
di dimorare temporaneamente:
assieme ai seguenti familiari
Per il periodo oltre 3 mesi - massimo 12 mesi
Se prima iscrizione, o rinnovo dopo 30 giorni, è indispensabile inserire la revoca del medico da richiedere al Distretto Anagrafe di residenza (per chi ha residenza e medico fuori Regione Veneto)
Di essere a conoscenza che l'iscrizione al Servizio sanitario nazionale presso l' Aulss 3 Serenissima verrà comunicata all'Ulss di residenza, al Comune di residenza ed al Comune di temporanea dimora
CHIEDE
l'iscrizione temporanea come assistito non residente per sé stesso o per i familiari a carico
per i suoi FIGLI minori di 14 anni
SI IMPEGNA
a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di domicilio e il rientro anticipato presso il proprio Comune di residenza. Si ricorda che l'iscrizione temporanea cessa autonomamente al momento indicato come data di scadenza e può essere rinnovata previa presentazione di una nuova domanda comprovante la permanenza dei requisiti richiesti.


 
Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy  e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.