Domanda di assistenza sanitaria per temporaneo rientro in Italia iscritti AIRE

(art. 19 L. 833/78 – art. 2 D.M. Sanità 1.2.1996) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (art. 47 – D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445)

Il sottoscritto / a

Cognome richiedente

Nome richiedente

Data di nascita richiedente

Luogo di nascita

Codice fiscale richiedente

Stato di residenza

Email richiedente

Telefono richiedente

Documento di riconoscimento richiedente

Ulteriori eventuali allegati

consapevole di incorrere, in caso di dichiarazione non veritiera, nelle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e nella decadenza dai benefici eventualmente ottenuti, sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA

di essere iscritto all’ A.I.R.E. del Comune di

di essere rientrato temporaneamente in Italia al seguente domicilio:

Comune

in (via, Piazza ...

Prov.

assieme ai seguenti familiari iscritti negli elenchi AIRE del Comune di cui sopra:

di essere titolare di pensione italiana corrisposta da

di non essere beneficiario di una copertura assicurativa (pubblica o privata)

di essere beneficiario di copertura assicurativa (pubblica o privata)

e inoltre dichiara:

di avere già fruito nell’anno in corso di n° giorni (se nessuno indicare 0)

n° giorni di assistenza

presso Azienda Sanitaria

periodo di permanenza dal

DICHIARAZIONE AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY

Ho preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali e dei dati relativi allo stato di salute, presente nel sito dell’AUlss 3 al link https://www.aulss3.veneto.it/privacy e concedo il consenso al trattamento di tali dati, per finalità di natura amministrativa, ai sensi del Regolamento Europeo (GDPR) n. 2016/679 e del Codice della privacy D.Lgs. n. 196/2003, come modificato e integrato dal D.L. n. 101/2018.

LETTO E ACCETTATO